A obesidade é uma doença com incidência e prevalência crescente, afetando todas as faixas etárias. As complicações da obesidade são bem conhecidas. Uma redução dramática do peso, seja através de dieta, medicação adequada, exercício ou cirurgia podem reverter à morbidade e a mortalidade associada à mesma.
Entre os efeitos indesejáveis de uma grande perda ponderal podemos incluir, além da diminuição excessiva do tecido celular subcutâneo (gordura), a redundância e flacidez cutânea. A região abdominal destes pacientes apresenta ainda com freqüência uma insuficiência da musculatura, decorrente da infiltração de gordura no tecido muscular, da hipotonia ou atrofia devido ao sedentarismo ou como conseqüência da diástase (afastamento) dos músculos retos abdominais pós-gestações.
O aspecto “em avental” costuma ser a principal queixa destes pacientes e pode causar, além do aspecto inestético, limitações físicas, distúrbios psicológicos e queixas álgicas (dor).
A abdominoplastia é um procedimento comum em ex-obesos e geralmente o primeiro e o mais freqüente a ser realizado. Seu objetivo é dar nova forma à parede abdominal através de uma dermolipectomia, reforço das estruturas músculo-aponeuróticas com correção de eventuais hérnias, e onfaloplastias (plástica do umbigo). Muitas são as técnicas cirúrgicas descritas na literatura especializada. Por isso, a variedade no dismorfismo (alterações da forma) apresentado por estes pacientes exige uma avaliação cuidadosa no pré operatório, com o objetivo de estabelecer a melhor estratégia cirúrgica para cada caso.
Rotina Pré Operatória
DEVE INCLUIR:
· Anamnese minuciosa, incluído pesquisa de queixas respiratórias (asma, apnéia do sono) e número de gestações.
· Evolução da perda ponderal, cálculo do Índice de Massa Corporal (IMC) e tempo de estabilidade do peso.
· Exame físico completo, com ênfase na parede abdominal, a fim de diagnosticar possíveis hérnias umbilicais ou incisionais e a presença e o grau de diástase dos músculos retos abdominais.
Avaliação da qualidade e do grau de flacidez da pele, adiposidade residual, posicionamento das cicatrizes, presença de lesões cutâneas geradas pelo atrito de áreas ptosadas (caídas).
RECOMENDAÇÕES AO PACIENTE
· Suspender tabagismo (mínimo de 15 dias)
· Suspender drogas anticoagulantes (AAS, heparina, ginseng, gincobiloba, chá de louro, etc.)
· Utilizar sabonete anti-séptico três vezes ao dia nos três dias anteriores à cirurgia e no dia da mesma ao despertar.
· Manter alguma atividade física.
· Ler o informativo referente à cirurgia e esclarecer eventuais dúvidas com o cirurgião.
EXAMES COMPLEMENTARES
A rotina pré-operatória inclui exames laboratoriais, eletrocardiograma, radiografia de tórax e risco cirúrgico.
A Ultrassonografia de abdome com ênfase na parede abdominal é mandatória para avaliar a presença de hérnias não identificadas no exame físico, além de outras patologias intra-abdominais que devem ser tratadas previamente ou em conjunto com a abdominoplastia.
Documentação fotográfica pré-operatória, autorização para publicação das mesmas e termo de consentimento informado são obtidos de todos os pacientes.
Técnicas Cirúrgicas
Nas abdominoplastias utiliza-se a anestesia geral ou a peridural. Com freqüência associam-se as duas técnicas para uma melhor analgesia pós operatória.
Muitas técnicas cirúrgicas são descritas, será abordado neste momento exclusivamente a região abdominal, são elas, a abdominoplastia suprapúbica, a inframamária, a em âncora e a dermolipectomia higiênica.
EM ÂNCORA
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| Desenho Esquemático de Abdominoplastia em âncora |
A abdominoplastia com cicatriz em âncora é a mais utilizada em pacientes após perda ponderal expressiva. Isto se deve a grande excedente dermoadiposo tanto no sentido horizontal quanto no vertical. A cicatriz mediana prévia quando existe em casos de pacientes submetidos à cirurgia bariátrica, facilita a indicação da mesma. Esta técnica permite maior retirada do tecido excedente e proporcionar melhor contorno corporal, principalmente na cintura.
O excesso dermoadiposo previamente marcado é retirado em bloco, no sentido de cranial para caudal e de lateral para medial. Importante não descolar os retalhos remanescentes.
Esta técnica permite uma exposição direta dos retos abdominais, facilitando sua abordagem. Realiza-se a plicatura destes músculos levando em consideração a diástase presente.
A cicatriz umbilical deve ser fixada a aponeurose em posição anatômica.
A síntese é realizada por planos, sendo a drenagem aspirativa sempre utilizada.
O curativo é realizado com esparadrapo cirúrgico estéril e com atadura elástica.
ABDOMINOPLASTIA REVERSA
Consiste na ressecção do excesso dermoadiposo do abdome superior por meio de incisão submamária. Está indicada especialmente quando da existência de cicatrizes pré-existentes nesta região ou naqueles pacientes submetidos à abdominoplastia prévia que apresentam redundância de tecido na parede abdominal superior .
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| Abdominoplastia reversa com cicatriz resultante infra-mamária ( indicada quando há flacidez cutânea supra-umbilical mediana) |
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| Abdominoplastia reversa indicada para pacientes com pouca flacidez em linha média supra-umbilical |
A avaliação é realizada com o paciente em posição ortostática e em decúbito dorsal As marcações são feitas nos sulcos submamários, unidas na linha média. O excesso é determinado por manobra bi-manual através de tração da pele no sentido cefálico .
O retalho dermoadiposo excedente pode ser utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento.
Descolamento ultrapassando a cicatriz umbilical, sendo esta liberada ou não. É indicado para casos de flacidez supra-umbilical, com pequena diástase.
A cirurgia começa com incisão submamária e o retalho abdominal é descolado caudalmente no plano aponeurótico. Realiza-se uma tração superior, sendo o excesso cutâneo excisado ou utilizado na região mamária como cobertura ou como preenchimento. Realiza-se drenagem aspirativa e síntese por planos. O curativo é realizado com fita adesiva cirúrgica e atadura elástica.
SUPRA PÚBICA
Indicada para pacientes sem excesso dermoadiposo lateral, principalmente na ausência de cicatriz mediana prévia, como nos casos de emagrecimento após cirurgias bariátricas videolaparoscópicas ou aqueles que emagreceram através de dieta e exercício. Muitas vezes é precedida por lipoaspiração.
A marcação pré-operatória é feita com o paciente em posição ortostática, sendo reavaliada no per operatório em decúbito dorsal. Primeiro, delimitamos a linha da incisão inferior, com concavidade no sentido cranial, situando-se abaixo da prega delimitada pelo avental cutâneo, estendendo-se lateralmente em direção a crista ilíaca.
Em seguida é marcada uma linha mediana, do apêndice xifóide à sínfise púbica, que auxiliará no posicionamento adequado da cicatriz umbilical. Acima desta, descolamos o retalho em forma de túnel até o apêndice xifóide, evitando estendê-lo lateralmente. Procede-se em seguida a plicatura da aponeurose dos retos abdominais.
Após a plicatura, que é feita com pontos separados em “X”, fixa-se a cicatriz umbilical à aporeurose, corrigindo possíveis desvios de posicionamento. Neste momento, o dorso da paciente é elevado em cerca de 30º. O retalho dermoadiposo é tracionado em direção caudal e o excesso é ressecado com o cuidado de retirar apenas o desejado, evitando tensão na sutura. Fixa-se o retalho superior à incisão inferior em seu ponto médio.
Uma incisão em forma de triângulo invertido é realizada no retalho na topografia da cicatriz umbilical assim como um desengorduramento do mesmo, com o objetivo de exteriorizar e suturar o coto umbilical fixado na aponeurose ao retalho. Finaliza-se com a drenagem aspirativa e síntese por planos.
DERMOLIPECTOMIA HIGIÊNICA
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| Abdome em Avental |
Essa técnica é utilizada em pacientes com IMC (Indice de Massa Corporal) elevado, porém com grande perda ponderal e dificuldades para mobilização, higiene e convívio social. Muito realizada em conjunto com outras cirurgias abdominais, principalmente hernioplastias.
Pode ser realizada com vários tipos de incisão. O mais importante é o descolamento mínimo suficiente para exteriorizar a cicatriz umbilical, podendo inclusive não haver este descolamento e realizar uma neo-onfalocele em segundo tempo. A plicatura dos músculos reto abdominais não deve ser realizada.
CUIDADOS PÓS OPERATÓRIOS
· Posição de Fowler nas primeiras 24 horas, com movimentação dos membros e manutenção de meia elástica.
· Deambulação precoce
· Drenagem aspirativa mantida até débito abaixo de 50 ml em 24 horas
COMPLICAÇÕES
As complicações pós-operatórias em pacientes com grande perda ponderal são as mesmas das tradicionais cirurgias de contorno corporal, porém com incidência significativamente maior. A taxa de complicações e de resultados desfavoráveis é diretamente proporcional ao IMC na data da cirurgia. Geralmente os pacientes suportam melhor eventuais intercorrências, devido ao grande benefício estético e funcional alcançado.
São muitas as complicações descritas, dentre elas: seromas, deiscências, hematomas, TVP, necroses, granulomas, infecções.
A presença de seroma é freqüente devido à grande área excisada e a espessura do retalho remanescente. O uso de dreno aspirativo tem a função de não reter o seroma. Após sua retirada o paciente deve ser submetido a punções aspirativas e uso contínuo da cinta de média compressão. Com a experiência adquirida, há uma tendência a permanência do dreno por 7 a 10 dias, devido ao derrame linfático que se forma após a sua retirada precoce.
Pode-se encontrar com certa freqüência a presença de cicatrizes alargadas, hipertróficas, assimétricas, perda do contorno corporal, falha na retração da pele e retorno da flacidez, que são atribuídas à má qualidade do sistema fascial superficial, responsável por envolver, sustentar e dar forma aos tecidos.
